El diagnóstico precoz y la mejora en la eficacia de los tratamientos contra el cáncer han permitido en los últimos años aumentar de manera importante la supervivencia de pacientes que padece este tipo de enfermedades. En la actualidad, uno de los grandes retos es que tras su curación, los pacientes puedan continuar el desarrollo de su proyecto de vida incluyendo la posibilidad de tener descendencia, dado que una secuela habitual del tratamiento oncológico es la esterilidad secundaria a la destrucción de los gametos tanto femeninos (óvulos) como masculinos (espermatozoides). La medicina reproductiva dispone a día de hoy de distintas herramientas para intentar evitar o superar la infertilidad después del cáncer. Por ello, ante un diagnóstico de cáncer y la eventual necesidad de necesitar tratamiento quirúrgico o complementarlo con quimioterapia o radioterapia, es importante considerar la posibilidad de consultar con un centro especializado en reproducción asistida para determinar cuál es la mejor opción de preservación de la fertilidad según las circunstancias individuales de cada paciente.

Causas de la pérdida de fertilidad en tratamientos de cáncer

A pesar de que el uso de tratamientos en oncología son cada vez más personalizado e individualizados frente a las células tumorales, en general los medicamentos empleados en los procesos oncológicos (como la quimioterapia o la radioterapia entre otros) dañan no solo las células cancerosas, sino también las que están sanas y las que interfieren en el proceso de división celular, como las productoras de espermatozoides y óvulos (los gametos masculinos y femeninos, respectivamente). En función de determinados factores, estas terapias pueden inducir cambios irreversibles en las gónadas y afectar a la fertilidad futura de los pacientes.

Como ya es bien conocido los tratamientos de quimioterapia y radioterapia son tratamientos agresivos que producen efectos secundarios considerables a nivel de la función del ovario y del testículo, tanto a corto como a largo plazo. El grado de toxicidad que un paciente tenga (y por tanto de efectos sobre su organismo) dependerá de la edad del paciente, de la tipología del fármaco utilizado, de la zona irradiada, de la dosis de toxicidad que quede acumulada en el organismo tras el tratamiento, de  la situación reproductiva previa entre otras cosas.

En las mujeres, la cantidad de ovocitos presentes en los ovarios o, lo que es lo mismo, la reserva ovárica, puede verse seriamente comprometida. La consecuencia es la aparición de infertilidad o menopausia precoz. El riesgo de fallo ovárico precoz es cuatro veces mayor si se recibe quimioterapia en la adolescencia, pero se multiplica por 24 si el tratamiento de oncología se administra entre los 21 y 35 años. Los tratamientos también pueden provocar otras alteraciones funcionales en los ovarios, también en las trompas de Falopio, el útero y el cérvix, e incluso pueden causar complicaciones durante el embarazo.

En el caso de los hombres, los tratamientos  de oncología alteran la función testicular, provocando disminución o pérdida de la producción de espermatozoides. Puede afectar tanto al número de espermatozoides como en su movilidad, la cual se puede ver reducida. También puede aparecer alguna alteración hormonal, un descenso en la cantidad de testosterona y alteraciones genéticas que afecten a la integridad del ADN de los espermatozoides. Por último, es frecuente la pérdida de libido, que ocasiona en muchos casos problemas de erección y por tanto también de fertilidad.

La preservación de la fertilidad en diagnósticos de cáncer

La preservación de la fertilidad en hombres es un tema resuelto desde hace años con la congelación de muestras de semen, pero el gran avance en los últimos años se ha producido en la preservación de la fertilidad de mujeres con la  vitrificación de ovocitos o congelación de corteza ovárica. Todos ellos permiten una vez superada la enfermedad tener la posibilidad de conseguir embarazos cuando el tratamiento oncológico produce gonadotoxicidad (disfunción en ovarios y testículos) como efecto secundario, como hemos mencionado anteriormente. Los ovocitos vitrificados (congelados de manera ultrarápida) deberán ser fecundados posteriormente mediante fecundación in vitro y como se trata de muestras muy valiosas, el semen congelado también suele ser utilizado mediante este tipo de técnicas para ahorrar lo más posible y poder disponer de material en nuevos intentos de embarazo. La vitrificación de embriones de una pareja con un proyecto de vida en común adecuadamente consolidado es también una forma de preservar la fertilidad, pero dada la posibilidad de congelar gametos, sería más correcto desde el punto de vista ético la segunda opción.

La vitrificación de ovocitos puede ser útil igualmente para conservar óvulos antes de cirugías agresivas por enfermedades benignas como endometriosis o otro tipo de intervención sobre el ovario, incluso cuando se desea postponer la maternidad evitando así la influencia negativa que el paso de los años tiene sobre las posibilidades de embarazo.

El procedimiento de vitrificación de óvulos debe iniciarse con la máxima celeridad tras conocer el diagnóstico de cáncer y antes de comenzar su tratamiento. Es importante realizar un despistaje previo de enfermedades infecciosas para evitar riesgos biológicos durante el proceso de conservación de gametos. El varón deberá entregar un eyaculado que será congelado y en la mujer se iniciará un tratamiento mediante administración de inyecciones subcutáneas para madurar varios óvulos a la vez. La duración es de aproximadamente 10 días durante los cuales la paciente realiza su vida normal, pero necesita unas 3-4 visitas a la clínica para monitorizar el control mediante ecografía y analíticas. Se dispone de protocolos de tratamiento específicos que permiten realizar este procedimiento con seguridad incluso en pacientes con tumores hormonodepedendientes como el cáncer de mama. Finalmente se extraen los óvulos  mediante una punción ovárica a través de la vagina utilizando anestesia para evitar molestias y se criopreservan vitrificados.

Otras técnicas como la congelación de corteza ovárica y posterior trasplante a su lugar habitual o al tejido subcutáneo de distintas localizaciones, así como la transposición del ovario fuera de la pelvis para no verse afectado por la eventual radioterapia son prometedoras, pero más complejas y posiblemente con menor rentabilidad.

Una vez la paciente se encuentre libre de enfermedad y los oncólogos lo autoricen, dichos óvulos pueden ser desvitrificados completando el tratamiento de fecundación in vitro para generar embriones y posteriormente transferirlos al útero.  Las posibilidades de embarazo mediante esta técnica dependen fundamentalmente de la edad a la que se vitrificaron los óvulos, siendo mayor cuanto más joven fuese la paciente.

En el caso de haber tratado un tumor hereditario cuya base genética este bien determinada, como los cánceres de mama asociados a las mutaciones del gen BRCA, síndrome de Lynch o síndrome de Cowden existe la posibilidad de utilizar el diagnóstico genético preimplantacional. Esta técnica permite realizar un análisis genético a cada uno de los embriones procedentes de un ciclo de fecundación in vitro para determinar si son o no portadores del gen alterado con el objetivo de seleccionar para transferencia sólo aquellos embriones sanos que no transmitirían la enfermedad a la descendencia.

Recuperar la fertilidad después del cáncer ¿Es posible?

Como acabamos de mencionar hay muchos aspectos en oncología que influyen en la forma en que la fertilidad se ve afectada. Entre ellos, la edad del o la paciente en el momento del tratamiento y, concretamente en el caso de las mujeres, a mayor edad, más riesgo de fallo ovárico precoz. Sin embargo, es importante dejar claro la diferencia entre menstruación y fertilidad, ya que volver a tener la regla no implica necesariamente ser fértil de nuevo.

Uno de los efectos secundarios de la quimioterapia en las mujeres (y también de la hormonoterapia) es la amenorrea, es decir, la ausencia de la función menstrual. A los dos o tres meses de finalizar los tratamientos de oncología la paciente suele recupera la menstruación. Pero como hemos dicho, esto no es sinónimo de recuperación de su fertilidad y es por ello que recomendamos ir a un centro especializado en fertilidad para realizar los estudios pertinentes para evaluar la capacidad reproductiva de la paciente.

En los hombres, los efectos negativos de la quimioterapia y la radioterapia se mantienen durante más tiempo que en las mujeres dependiendo de un conjunto de factores: tipo de cáncer, de la dosis total de tratamiento y la duración del tratamiento. Con las terapias actuales, la recuperación suele iniciarse entre los tres y los seis meses desde su finalización. Por ello, los especialistas recomendamos esperar, al menos, doce meses para comenzar a realizar los estudios de fertilidad masculina. Entre ellos, se encuentran los seminogramas, que evalúan la calidad seminal en el eyaculado determinando la concentración, la movilidad y la morfología de los espermatozoides. Si has recibido radioterapia, te recomendamos un estudio integral del ADN espermático.

La curación del cáncer es el objetivo principal y a veces hay que aceptar efectos secundarios como la esterilidad. Por ello, en el supuesto de que no se hubiese podido preservar la fertilidad antes de recibir tratamiento y nos encontrásemos en una situación de fallo ovárico o de azoospermia o cuando los ovocitos o semen criopreservados no consiguen embarazar, la donación de gametos (ovocitos o semen) permite cumplir a los pacientes sus deseos de tener un hijo. Los donantes son seleccionados tras un minucioso proceso de selección en el que se evalúan desde el punto de vista psicológico y médico, descartando mediante pruebas serológicas y genéticas la posibilidad de transmisión de enfermedades. La donación de ovocitos requiere realizar a la donante un tratamiento de desarrollo folicular múltiple para extraer óvulos que son fecundados en el laboratorio con los espermatozoides de la pareja de la paciente a la que posteriormente se le transferiran los embriones generados. Esta técnica es altamente segura y eficaz para conseguir embarazo en pacientes con fallo ovárico tras quimioterapia, permitiendo incluso cuando hay embriones sobrantes vitrificados, nuevas gestaciones si la paciente desea tener más descendencia.

La variedad de técnicas disponibles hace necesario una valoración individualizada de cada caso por un centro especializado en reproducción asistida con disponibilidad para aplicar cada una de las técnicas. En Instituto AVANTIA de Fertilidad tenemos el compromiso de atender y asesorar con la máxima celeridad y profesionalidad a todos los pacientes que deseen preservar su fertilidad antes de realizar tratamientos que la comprometan.

Queremos que esta actuación sirva de esperanza y les permita desarrollar una vida normal en el futuro