Cuando tras una fecundación in vitro (FIV) realizamos la transferencia de un embrión intraútero, sabemos que su posibilidad de implantar es aproximadamente del 30% y la de fallar en este proceso alrededor del 70%. Esta baja rentabilidad reproductiva se debe a que los humanos generamos un elevado número de embriones anómalos (también en reproducción natural) o a que el nivel de exigencia para permitir el embarazo evolutivo en una especie como la nuestra es muy alto.

Incrementando el número de transferencias realizadas o el número de embriones transferidos en cada una de ellas hasta un máximo de tres, podemos aumentar las posibilidades de implantación aunque, en el segundo caso, también el riesgo de embarazos múltiples.

¿Qué es el fallo de implantación recurrente?

El fallo de implantación recurrente es una compleja situación producida cuando en parejas que realizan técnicas FIV, no se consigue embarazo al transferir de forma repetida embriones aparentemente de buena calidad. Se trata de una nueva entidad patológica derivada de la posibilidad de hacer varias transferencias y del creciente interés sobre lo que ocurre a nivel del endometrio. ¿Por qué no implantan en el útero los embriones transferidos? ¿Es ésta la causa de la esterilidad?

Un fallo de implantación recurrente, no es lo mismo que un fallo recurrente de FIV, porque mientras que en la segunda situación existen razones para explicar el fracaso del tratamiento (edad próxima o superior a los 40 años, endometriosis o baja reserva folicular que ocasiona situaciones de pobre respuesta a estimulaciones ováricas, mala calidad de gametos o embriones, o bien factores uterinos que justifican la disminución de la tasa de implantación y de embarazos evolutivos: miomas, septos, malformaciones uterinas…), en el fallo de implantación recurrente, no sabemos cuál es la causa de nuestro fracaso y sospechamos que el problema está en la receptividad endometrial.

¿Qué debemos hacer?

Volvemos a estar como al principio, pero habiendo realizado tratamientos complejos con un elevado coste económico y emocional. Necesitamos realizar más estudios antes de continuar avanzando. Pero, ¿por qué no se hicieron antes? ¿qué nos pueden aportar ahora?

Las nuevas pruebas suponen costes adicionales y no siempre son concluyentes, ya que es difícil valorar una receptividad endometrial cambiante de un ciclo a otro, así como abordar los casos en que está disminuida de forma permanente, dado que los tratamientos médicos son limitados y en nuestro país no se permite la subrogación uterina o vientre de alquiler. Por esto, el diagnóstico de fallo de implantación recurrente será siempre por exclusión y las nuevas pruebas sólo deberían hacerse tras un alto nivel de sospecha.

El primer problema que nos encontramos es que los autores no se ponen de acuerdo sobre cómo diagnosticarlo, pero podríamos definirlo como la no consecución de embarazo tras transferir al menos cuatro embriones de buena calidad a los dos o mejor tres días de la punción folicular, repartidos en un mínimo de tres transferencias en fresco o de embriones congelados, siempre en mujeres por debajo de los 40 años y sin otras causas que justifiquen la esterilidad.

Cuando los embriones son blastocistos (embriones de 5/6 días de desarrollo que presentan una estructura celular compleja formada por unas 200 células), la transferencia de dos de ellos en dos transferencias consecutivas sería suficiente para pesar en el fallo de implantación recurrente.

A partir de ese momento nuestro objetivo será confirmar que no existen causas que justifiquen la no implantación de los embriones y que nos encontramos ante un verdadero fallo de implantación recurrente por mala receptividad del endometrio.

 

 

Para asegurar que estamos transfiriendo embriones normales, pueden realizarse estudios preimplantatorios, pero su complejidad y riesgos hacen que muchas veces se continúe trabajando con criterios morfológicos. Debemos descartar factores ambientales adversos como estilos de vida desfavorables, obesidad o endocrinopatías que puedan repercutir negativamente en la receptividad endometrial.

Nuevas ecografías deben descartar la presencia de un hidrosálpinx (obstrucción de las trompas de Falopio que ocasionan acumulación de líquidos), ni ninguna anomalía en el útero. La histeroscopia puede ayudarnos a asegurar que el diagnóstico de cavidad uterina normal era correcto o a reparar la existencia de alteraciones. Cuando existe un factor masculino, se puede profundizar en él con test de fragmentación, estudios de meiosis o FISH, aunque técnicas de laboratorio como las columnas de anexina (MACS) o el IMSI pueden ayudar a seleccionar espermatozoides normales.

La existencia de trombofilias o de incompatibilidad de pareja a través de factores inmunológicos también puede afectar a la implantación y podrían ser tratadas con heparina, terapias de inmunosupresión o realizando transferencias de embrión único.

Centrándonos en el endometrio, debemos asegurar que su vascularización, morfología y grosor son los adecuados. La realización de un microlegrado con biopsia endometrial permitirá descartar la presencia de procesos inflamatorios o infecciosos crónicos y a la vez mejorar la receptividad endometrial por producir liberación de sustancias reparadoras como factores de crecimiento. Es también posible realizar estudios de expresión génica de la receptividad endometrial.

Mientras avanzamos en el conocimiento del fallo de implantación recurrente con estudios bien diseñados, es necesario actuar con protocolos individualizados que reduzcan al máximo los problemas físicos, emocionales y financieros de las parejas, así como la frustración que ocasionan tanto a ellos como a los doctores que intentan ayudarlos. El apoyo psicológico y la confianza en el equipo médico resultan fundamentales para su solución.

 

 

Imágenes vía: Pareja, Consulta, Esquema